Absceso del pulmón y del mediastino

En el pulmón, se distinguen abscesos únicos (generalmente localizados en segmentos posteriores de los lóbulos superiores o superiores de los lóbulos inferiores) y abscesos múltiples, que suelen obedecer a cuadros más graves o a bronquiectasias asociadas. Respecto al mediastino, el absceso puede clasificarse según su localización: mediastino anterior, medio o posterior, y esto condiciona los síntomas y el enfoque quirúrgico. Además, se reconocen abscesos mediastínicos crónicos cuando la formación purulenta evoluciona lentamente o permanece encapsulada por tiempo prolongado. Cada tipo requiere una aproximación clínica e imagenológica específica, pues difiere la forma de drenaje y la respuesta a los antibióticos.

La aspiración de contenido orofaríngeo es la causa más frecuente en el absceso pulmonar, favorecida por trastornos de deglución, alteraciones del nivel de conciencia o abuso de alcohol. También pueden originarse tras una neumonía necrotizante (bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, Klebsiella). En el mediastino, la causa puede ser la perforación esofágica (síndrome de Boerhaave), complicaciones de cirugías cardiotorácicas o infecciones dentarias extensas que se diseminan por planos anatómicos. Otras etiologías incluyen infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos y traumatismos penetrantes. La falta de un tratamiento temprano o las resistencias antibióticas contribuyen al desarrollo de colecciones purulentas.

El absceso pulmonar se manifiesta con tos crónica, producción de esputo maloliente o hemoptoico, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Algunos pacientes experimentan dolor torácico punzante, especialmente si existe pleuritis asociada. Cuando el absceso se localiza en el mediastino, el cuadro puede incluir disfagia, dolor retroesternal, fiebre alta y signos de compresión de estructuras mediastínicas, como disnea o cambios en la voz. La progresión puede ser insidiosa, con el paciente refiriendo fatiga y expectoraciones persistentes, o bien aguda, generando sepsis y deterioro hemodinámico rápido. El mal aliento y el sabor purulento al toser son hallazgos frecuentes en las colecciones pulmonares anaerobias.

El diagnóstico se apoya en la anamnesis (búsqueda de episodios de aspiración, cirugías recientes, traumatismos) y la exploración clínica (estertores en la auscultación, sibilancias localizadas o matidez si hay derrame). La radiografía de tórax puede revelar una cavidad con nivel hidroaéreo en el caso de absceso pulmonar, mientras que en el mediastino se observan ensanchamientos o colecciones con opacidades. La tomografía computarizada resulta esencial para delimitar la cavidad, descartar otros diagnósticos (tumores, quistes) y planificar la vía de drenaje. El cultivo de esputo, hemocultivos o el aspirado transtorácico (si es factible) ayudan a identificar el germen implicado. En el mediastino, los estudios endoscópicos e incluso la mediastinoscopia pueden ser necesarios si la localización no está clara.

La base del tratamiento es la antibioticoterapia de amplio espectro que cubra anaerobios (clindamicina, amoxicilina-clavulánico, carbapenémicos), ajustada según el patógeno aislado o la sospecha clínico-epidemiológica. En abscesos pulmonares pequeños, la respuesta al antibiótico y al drenaje postural suele ser suficiente, aunque se precisa un seguimiento por semanas o meses. Cuando la colección es grande o no mejora con tratamiento conservador, se recurre a drenaje percutáneo guiado por TC o a procedimientos quirúrgicos (lobectomía, segmentectomía) si existe un daño extenso. Los abscesos mediastínicos pueden requerir drenaje quirúrgico abierto o endoscópico urgente, además de cuidados intensivos y manejo agresivo de la sepsis. El soporte nutricional y la fisioterapia respiratoria contribuyen a la mejoría, evitando complicaciones como fístulas.

En el pulmón, la persistencia del absceso conlleva riesgo de hemoptisis masiva, extensión hacia la pleura con empiema, y bronquiectasias locales. En el mediastino, la falta de drenaje puede desencadenar la afectación de grandes vasos, una mediastinitis difusa y sepsis. Otras secuelas incluyen fístulas broncopleurales, debilitamiento del parénquima pulmonar con colapso local o cavitaciones crónicas. Si la flora microbiana es resistente o el paciente padece inmunosupresión (VIH, oncológicos), la letalidad puede incrementarse drásticamente. La instauración de un compromiso multiorgánico o una hemorragia intratorácica masiva se consideran emergencias que requieren manejo hospitalario avanzado.

La prevención en los abscesos pulmonares pasa por minimizar la broncoaspiración (atender la disfagia, evitar el abuso de sedantes o alcohol, elevar la cabecera en pacientes encamados) y tratar precozmente las neumonías. Para los abscesos mediastínicos, se destaca la importancia de una técnica quirúrgica rigurosa, el cuidado exhaustivo en endoscopias esofágicas, la vigilancia de la integridad de anastomosis y la pronta intervención ante sospechas de perforación esofágica. El abordaje de focos infecciosos dentarios o cervicofaciales y la vacunación frente a bacterias respiratorias disminuyen la incidencia de infecciones profundas. Además, es esencial el control de enfermedades crónicas, la nutrición adecuada y la educación sanitaria para evitar aspiraciones.