Dislipidemia familiar (hipercolesterolemia familiar)

La hipercolesterolemia familiar (HF) es una dislipidemia monogénica, autosómica dominante en su forma heterocigota, causada con mayor frecuencia por variantes patogénicas en LDLR, APOB o PCSK9. Se caracteriza por elevación marcada de LDL-C desde el nacimiento y alto riesgo de enfermedad aterosclerótica precoz.

Tipos	• HF heterocigota: LDL-C típicamente >190 mg/dL en adultos, xantomas/ xantelasmas variables, historia familiar de ECV prematura. • HF homocigota: extremadamente elevada (LDL-C >400–500 mg/dL), xantomas tendinosos infantiles y eventos muy precoces. Criterios clínicos: Dutch Lipid Clinic Network y Simon Broome.
Síntomas	A menudo asintomática hasta eventos cardiovasculares. Puede haber xantomas tendinosos (Aquiles, extensores) y arco corneal precoz. La historia familiar positiva de infarto/angina en edades tempranas es una pista clave.
Causas	Mutaciones que disminuyen el aclaramiento hepático de LDL. La presencia de factores de riesgo concomitantes (tabaquismo, HTA, DM) acelera la aterosclerosis. Tamizaje en cascada identifica portadores en la familia.
Diagnóstico	Perfil lipídico con LDL-C persistentemente elevado, exclusión de causas secundarias (hipotiroidismo, síndrome nefrótico), aplicación de criterios clínicos y, cuando es posible, confirmación genética. Evaluación de riesgo subclínico (CAC, ecografía carotídea) en adultos seleccionados.
Tratamiento	Estatinas de alta potencia + ezetimiba como base; si objetivo no se alcanza, inhibidores de PCSK9 o inclisirán. En HF homocigota: lomitapida, evinacumab y/o aféresis de LDL. Objetivos intensivos de LDL-C (<70 o <55 mg/dL según riesgo). Estilo de vida cardioprotector.
Complicaciones	Enfermedad coronaria y cerebrovascular prematuras, estenosis aórtica en casos graves, secuelas de AFÉresis. Adherencia subóptima compromete metas.
Prevención	Tamizaje familiar en cascada, educación sobre factores de riesgo y seguimiento regular de lípidos. Inicio precoz de estatinas en adolescentes con HF heterocigota según guías.
Conclusión	La HF requiere diagnóstico oportuno y tratamiento intensivo para prevenir ECV prematura. La terapia combinada y el tamizaje familiar modifican el pronóstico a largo plazo.