Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal

La hemorragia pulmonar perinatal puede clasificarse según la localización y la extensión del sangrado. Algunas presentaciones son más difusas, afectando múltiples lóbulos pulmonares y manifestándose con sangre en el tubo endotraqueal (en caso de bebés intubados), mientras que en otros casos el sangrado puede ser más focal, limitado a un segmento pulmonar. También existe la distinción entre hemorragias tempranas, que suelen ocurrir en las primeras 72 horas de vida y se asocian a factores de inmadurez y distress respiratorio, y hemorragias más tardías, ligadas a infecciones o complicaciones cardiovasculares. Adicionalmente, el grado de repercusión en la función respiratoria varía, desde episodios leves hasta casos graves que exigen ventilación mecánica y soporte inotrópico.

Las causas de la hemorragia pulmonar perinatal suelen ser multifactoriales. En los neonatos prematuros, la inmadurez del epitelio pulmonar y la fragilidad capilar aumentan el riesgo de extravasación sanguínea. Otros factores desencadenantes incluyen la hipertensión pulmonar persistente, la sobrecarga de líquidos, las alteraciones en la coagulación (como la deficiencia de factores o la trombocitopenia), y la ventilación mecánica con presiones altas, que puede lesionar la estructura alveolar. Asimismo, las infecciones perinatales y la asfixia intraparto pueden contribuir a la hipoxia tisular y la disfunción endotelial, favoreciendo el sangrado. En algunos casos, se ha observado una correlación con cardiopatías congénitas que alteran la circulación pulmonar, aumentando la probabilidad de hemorragia.

Los síntomas se manifiestan principalmente como un deterioro de la función respiratoria del recién nacido. Puede presentarse taquipnea, aleteo nasal, retracciones costales y cianosis progresiva. En casos graves, se observa una caída significativa de la saturación de oxígeno y una mayor dependencia de ventilación mecánica o altos flujos de oxígeno. El hallazgo de sangre en la vía aérea, ya sea al aspirar la tráquea o a través del tubo endotraqueal, es un signo revelador de la hemorragia pulmonar. La inestabilidad hemodinámica, con hipotensión y bradicardia, puede ocurrir si el sangrado compromete de manera notable la oxigenación y la perfusión sistémica. Los neonatos con problemas de coagulación o infecciones sistémicas pueden exhibir otros signos concomitantes, como petequias o sangrados en otros sitios.

El diagnóstico se basa en la correlación de la historia clínica, la sintomatología respiratoria y los hallazgos en la exploración física y en la radiografía de tórax. En la placa radiográfica, pueden evidenciarse opacidades difusas compatibles con edema o infiltrados alveolares hemorrágicos. La detección de sangre fresca en las secreciones traqueales o bronquiales confirma la presencia de hemorragia pulmonar. Se realizan pruebas de laboratorio para evaluar la coagulación, los niveles de hemoglobina y hematocrito, y se descartan infecciones mediante cultivos y PCR. La gasometría arterial muestra la repercusión en la oxigenación y la ventilación, indicando la gravedad del cuadro. La ecocardiografía neonatal también puede resultar útil para descartar cardiopatías asociadas.

El manejo de la hemorragia pulmonar perinatal se centra en estabilizar la función respiratoria y hemodinámica del recién nacido. En los casos leves, puede bastar con un soporte de oxígeno suplementario y un control riguroso de la fluidoterapia. En situaciones moderadas o graves, se recurre a la ventilación mecánica, ajustando cuidadosamente los parámetros para evitar daños adicionales en el tejido pulmonar. El uso de surfactante exógeno en prematuros con enfermedad de membrana hialina puede mejorar la compliance pulmonar y reducir la incidencia de sangrado alveolar. Se corrigen los trastornos de la coagulación con plaquetas, plasma fresco congelado o factores específicos si procede. El control de la presión arterial y la monitorización de la diuresis resultan fundamentales para evitar la sobrecarga de líquidos y la hipervolemia. En casos de hipertensión pulmonar persistente, el uso de vasodilatadores pulmonares como el óxido nítrico inhalado puede ser necesario.

Las complicaciones incluyen la progresión a insuficiencia respiratoria aguda, la necesidad de ventilación prolongada, el daño alveolar crónico y el aumento de la morbilidad neurológica debido a hipoxia severa o episodios repetidos de inestabilidad hemodinámica. A largo plazo, algunos neonatos pueden desarrollar secuelas pulmonares, como displasia broncopulmonar, especialmente si son muy prematuros y requieren ventilación invasiva por períodos extensos. Además, la inestabilidad metabólica y el riesgo de sepsis se incrementan en neonatos con hemorragia pulmonar, dado que pueden precisar intervenciones invasivas y un mayor número de manipulaciones. La mortalidad varía según la edad gestacional, la severidad del cuadro y la presencia de otras complicaciones asociadas.

La prevención pasa por el control riguroso de los factores de riesgo en neonatos prematuros y a término. Esto incluye una adecuada monitorización de la fluidoterapia, evitando la sobrehidratación, así como un uso prudente de las presiones inspiratorias y los volúmenes corrientes en la ventilación mecánica. El aporte precoz de surfactante en prematuros con membrana hialina contribuye a mejorar la estabilidad alveolar y reduce el riesgo de lesiones pulmonares. Asimismo, el manejo oportuno de las infecciones maternas y neonatales, la detección de cardiopatías congénitas y la optimización de la coagulación (cuando existan trastornos identificados) son estrategias que disminuyen la probabilidad de hemorragia pulmonar perinatal. Un abordaje multidisciplinario y la disponibilidad de unidades neonatales especializadas resultan esenciales para implementar estas medidas.