Hipercolesterolemia

Se distinguen formas monogénicas y poligénicas. La hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota resulta habitualmente de variantes patogénicas en LDLR, APOB o PCSK9 y cursa con c-LDL marcadamente elevado desde la infancia, xantomas tendinosos y antecedentes familiares precoces de cardiopatía isquémica. La HF homocigota es rara y grave. La forma poligénica o combinada se debe a múltiples variantes de pequeño efecto sumadas a estilos de vida desfavorables. También existen dislipidemias mixtas con elevación concomitante de triglicéridos, y causas secundarias que deben descartarse de forma sistemática.

La hipercolesterolemia suele ser asintomática durante años. Algunos pacientes con HF presentan xantomas tendinosos (Aquiles, extensores de manos), xantelasmas y arco corneal temprano. Los síntomas aparecen por las complicaciones ateroscleróticas: angina, infarto, claudicación intermitente o accidente cerebrovascular. El riesgo aumenta con otros factores como tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad central o historia familiar de aterosclerosis prematura. La detección oportuna evita que el primer síntoma sea un evento mayor.

En la HF, mutaciones que disminuyen la depuración de LDL elevan crónicamente el c-LDL. En la forma poligénica, múltiples variantes y determinantes ambientales (dieta hipercalórica, sedentarismo) elevan el colesterol. Entre las causas secundarias destacan hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, colestasis, fármacos (ciclosporina, diuréticos tiazídicos, retinoides, antirretrovirales), embarazo y exceso de grasas saturadas/trans. La evaluación etiológica guía el manejo y evita tratamientos insuficientes o innecesarios.

Se basa en perfil lipídico en ayuno o no ayuno (c-LDL calculado o medido), historia familiar y examen físico. Se recomienda estimar el riesgo cardiovascular con escalas validadas y buscar causas secundarias con TSH, función hepática y renal. Para HF se usan criterios clínicos (Dutch Lipid Clinic Network, Simon Broome) y, cuando es posible, confirmación genética. En prevención secundaria o muy alto riesgo, el objetivo de c-LDL es más estricto, y la monitorización seriada confirma adherencia y respuesta terapéutica.

Las medidas de estilo de vida son la base: patrón alimentario tipo mediterráneo, reducción de grasas saturadas y trans, aumento de fibra soluble y fitosteroles, control de peso y actividad física regular. Farmacológicamente, las estatinas de alta o moderada intensidad son primera línea y reducen c-LDL 30–60%. Si no se alcanza objetivo, se añade ezetimibe (inhibidor de absorción de colesterol). En alto/muy alto riesgo o HF, pueden indicarse inhibidores de PCSK9 (alirocumab, evolocumab) que reducen c-LDL adicionalmente ≈60%. Inclisirán (siRNA) ofrece reducción sostenida con dosificación semestral. En HF homocigota o casos refractarios se consideran lomitapida, aféresis de LDL o combinaciones especializadas.

Sin tratamiento, el exceso crónico de c-LDL acelera la aterosclerosis, produciendo enfermedad coronaria prematura, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica. Las estatinas raramente causan miopatía o elevación de transaminasas; la vigilancia clínica y de CK/ALT se reserva para síntomas o elevaciones persistentes. La falta de adherencia, interacciones farmacológicas y la persistencia de causas secundarias explican muchos fracasos terapéuticos y requieren reevaluación organizada.

La prevención primaria incluye dieta cardioprotectora, actividad física aeróbica y de resistencia, evitar tabaco y alcohol en exceso, y control de peso. En familias con HF, el cribado en cascada de parientes de primer grado permite diagnóstico y tratamiento tempranos. El control de comorbilidades (HTA, diabetes) y la educación para mejorar adherencia son críticos para mantener el c-LDL en objetivo a largo plazo.