Ciclofosfamida

Disponible en formulaciones IV (500-2000 mg/m² en pulsos mensuales) y oral (1-3 mg/kg/día). La biodisponibilidad oral es del 75-90%. Existen protocolos de alta dosis (50-100 mg/kg) con rescate de células madre hematopoyéticas. Se usa en múltiples combinaciones: (1) con doxorrubicina y vincristina en linfomas (CHOP), (2) con metotrexate en cáncer de mama (CMF), (3) con fludarabina en trasplante (regimen FC), y (4) en enfermedades autoinmunes como lupus nefrítico o vasculitis ANCA-positivas.

La ciclofosfamida controla síntomas oncológicos como dolor por infiltración tumoral o síndrome de compresión mediastínica. Sus efectos adversos incluyen náuseas/vómitos (dosis-dependientes), alopecia (50-90% con regímenes altos), cistitis hemorrágica (por acroleína, prevenible con mesna e hidratación), y mielosupresión (nadir a 7-14 días). La cardiotoxicidad es rara excepto en combinación con antraciclinas. La amenorrea precoz ocurre en >80% de mujeres >40 años.

La ciclofosfamida se indica en linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, cáncer de mama, sarcoma de Ewing, neuroblastoma y como condicionante en trasplante hematopoyético. En enfermedades autoinmunes se usa por sus efectos inmunosupresores sobre linfocitos B y T. La resistencia tumoral ocurre por aumento de glutatión, reparación de ADN mejorada o disminución de la captación celular. Su metabolismo varía según polimorfismos del citocromo P450 2B6.

Antes de iniciar tratamiento debe evaluarse: (1) hemograma completo (ANC ≥1500, plaquetas ≥100,000), (2) función renal (ajustar dosis si TFG <30 ml/min), (3) función hepática (reduce dosis si bilirrubina >3 mg/dl). Durante el tratamiento se monitoriza hemograma semanal, sedimento urinario (por hematuria), y signos de infección. En regímenes de alta dosis se requiere evaluación cardíaca (ecocardiograma) y pulmonar (DLCO). La cistitis hemorrágica se confirma por cistoscopia si persiste a pesar de mesna.

Las pautas comunes incluyen: (1) 600-750 mg/m² IV cada 21 días en protocolo CHOP, (2) 50-100 mg/m² orales diarios × 14 días cada 28 días en cáncer de mama, (3) 50 mg/kg IV en día -5 para trasplante, o (4) 500-1000 mg/m² mensuales en pulsos para lupus. Siempre con hidratación vigorosa (≥2 L/m²/día) y mesna IV/oral (20% dosis de ciclofosfamida a las 0, 4 y 8 horas) para prevenir cistitis. La premedicación antiemética con ondansetrón/dexametasona es estándar. En insuficiencia renal severa reducir dosis 25-50%.

Complicaciones agudas incluyen mielosupresión (neutropenia febril en 10-30%), cistitis hemorrágica (5-10% sin profilaxis), síndrome de SIADH (especialmente en altas dosis IV), y cardiotoxicidad (arritmias, miocarditis). A largo plazo causa infertilidad (riesgo dependiente de dosis acumulativa y edad), segundas neoplasias (leucemia mieloide aguda con latencia 3-7 años), fibrosis pulmonar, y cistitis crónica/vejiga contraída. La alopecia es reversible al suspender el tratamiento.

Las medidas preventivas incluyen: (1) mesna sistemática en dosis >500 mg/m², (2) hidratación agresiva con diuresis forzada, (3) criopreservación seminal/ovocitaria pre-tratamiento en pacientes jóvenes, (4) profilaxis con G-CSF en regímenes mielotóxicos, (5) vacunación contra neumococo/influenza antes de iniciar inmunosupresión. Evitar concomitantemente fármacos que aumenten toxicidad como allopurinol (riesgo de mielotoxicidad) o cardiotóxicos.