Ifosfamida

Se administra exclusivamente por vía intravenosa en formulaciones de ifosfamida convencional (requiere mesna como protector urotelial) o en presentación liposomal en investigación. Los regímenes comunes incluyen dosis altas (3-5 g/m² en infusiones de 24-72 horas) para sarcomas o dosis bajas (1-1.5 g/m²) en protocolos pediátricos. Existe formulación oral (trofsfamida) en Europa para mantenimiento. La ifosfamida se usa frecuentemente en combinación con etopósido (protocolo IE) o con doxorrubicina y vincristina en sarcomas.

Como quimioterápico, la ifosfamida no trata síntomas directamente pero su uso controla manifestaciones tumorales como dolor óseo en sarcomas o síndrome de vena cava superior en linfomas. Sus efectos adversos característicos incluyen náuseas/vómitos (a pesar de profilaxis con antagonistas 5-HT3), hematuria microscópica (25% de pacientes), somnolencia o confusión (encefalopatía por metabolitos neurotóxicos), y nefrotoxicidad con pérdida de electrolitos. La alopecia es casi universal con regímenes de dosis altas.

La ifosfamida se indica principalmente en sarcomas de tejidos blandos y óseos (especialmente sarcoma de Ewing y rabdomiosarcoma), linfomas refractarios, carcinomas germinales y algunos tumores cerebrales pediátricos. Su uso deriva de estudios que demuestran superioridad sobre ciclofosfamida en tumores con baja vascularización donde la penetración tisular es crucial. La resistencia tumoral ocurre por aumento de glutatión-S-transferasa o reparación mejorada de daño al ADN.

El uso de ifosfamida requiere evaluación previa de función renal (TFG >60 ml/min idealmente), hepática y neurológica. Durante el tratamiento se monitoriza diuresis (objetivo >100 ml/hora), sedimento urinario, electrolitos (especialmente magnesio y fosfato por pérdida tubular), y signos de neurotoxicidad. La determinación de niveles plasmáticos no es rutinaria pero puede guiar el uso de metileno azul en encefalopatía grave. La cardiotoxicidad es menos frecuente que con antraciclinas.

La ifosfamida se administra en infusiones prolongadas (3-24 horas) con hidratación vigorosa (≥3 L/m²/día) y mesna (dosis total 60-120% de la dosis de ifosfamida) para prevenir cistitis hemorrágica. En neurotoxicidad se reduce la dosis o suspende, usando metileno azul (50 mg IV cada 4-6 h) si persiste. Los esquemas comunes incluyen: (1) 1.5 g/m²/día × 5 días cada 21 días para sarcomas, (2) 3 g/m² en 24 horas semanales, o (3) 5 g/m² en 24 horas con rescate de células madre. Siempre con antieméticos y considerando soporte con factores de crecimiento hematopoyético.

Las complicaciones agudas incluyen cistitis hemorrágica (5-10% a pesar de mesna), síndrome de Fanconi (pérdida renal de glucosa, fosfato y bicarbonato), arritmias por hipopotasemia, y encefalopatía (letargo, alucinaciones o convulsiones en 10-30%). La mielosupresión (nadir a 7-14 días) predispone a infecciones oportunistas. A largo plazo causa infertilidad (riesgo 80% en mujeres >25 años), nefrotoxicidad crónica, y segundas neoplasias (leucemia mieloide aguda con latencia 3-5 años). La cardiotoxicidad es rara (<5%).

La prevención de toxicidad requiere: (1) mesna IV u oral en dosis divididas (0, 4 y 8 horas post-ifosfamida), (2) hidratación con 2-3 L/m²/día de solución salina, (3) suplementación electrolítica profiláctica, (4) monitorización neurológica estrecha, y (5) consideración de criopreservación seminal/ovocitaria pre-tratamiento. En pacientes pediátricos se recomienda seguimiento nefrológico anual por riesgo de deterioro progresivo. Evitar concomitantemente nefrotóxicos como aminoglucósidos.