Derrame pleural

Los derrames pleurales se clasifican en trasudativos, vinculados a enfermedades sistémicas sin inflamación pleural significativa, y exudativos, cuando un proceso local altera la permeabilidad de la pleura o produce un aumento de la secreción de líquido. Adicionalmente, existen subtipos como el empiema (pus), el hemotórax (sangre), el quilotórax (linfa) o el pseudoquilotórax, cada uno con sus causas específicas. Desde el punto de vista clínico, también se distinguen derrames pequeños, moderados y masivos, según su volumen y el grado de ocupación de la hemitorax.

Entre las causas más comunes de trasudado destacan la insuficiencia cardíaca (elevación de la presión hidrostática), el síndrome nefrótico (pérdida de proteínas) y la cirrosis hepática con ascitis. En cambio, los exudados obedecen a neumonías (derrame parapneumónico), tumores pleurales primarios o metastásicos, tuberculosis, enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide), embolia pulmonar con infarto y traumatismos. Asimismo, los procedimientos quirúrgicos torácicos pueden generar derrames poscirugía. La exposición a ciertos fármacos puede ocasionar reacciones pleurales exudativas.

La disnea, la sensación de pesadez en el tórax y el dolor torácico de tipo pleurítico constituyen los síntomas más frecuentes. El dolor suele ser de carácter punzante, intensificándose con la respiración o la tos cuando la pleura parietal está implicada. Los derrames pequeños pueden cursar asintomáticos y descubrirse incidentalmente en pruebas de imagen. Cuando el derrame ocupa más de la mitad del hemitórax, la dificultad respiratoria se vuelve marcada, y el paciente puede presentar taquipnea, angustia por aire y limitaciones para realizar esfuerzos mínimos.

La auscultación revela disminución o abolición del murmullo vesicular sobre la zona afectada, y la percusión se muestra mate. La radiografía de tórax confirma el velamiento costodiafragmático y, en volúmenes mayores, la imagen homogénea con posible desviación mediastínica si el derrame es masivo. La ecografía torácica y la tomografía computarizada ofrecen mayor sensibilidad para detectar cantidades mínimas de líquido y localizaciones loculadas. El análisis del líquido pleural mediante toracocentesis resulta esencial: se miden proteína, LDH, pH, glucosa y se evalúa la presencia de células tumorales, gérmenes y marcadores inmunológicos. Los criterios de Light ayudan a diferenciar un exudado de un trasudado.

El manejo depende de la causa. Para los trasudados, es primordial el control de la enfermedad de base (por ejemplo, mejorar la función cardíaca con diuréticos). En los exudados infecciosos (derrame parapneumónico), se requiere antibióticos y, si es preciso, drenaje del espacio pleural. Los derrames masivos que comprometen la ventilación pueden requerir toracocentesis terapéutica o colocación de sonda. En caso de neoplasias, la pleurodesis química puede prevenir recaídas. El tratamiento sintomático con analgesia y fisioterapia respiratoria ayuda a reducir el dolor y a mantener la función pulmonar. La monitorización seriada con radiografías o ecografías evalúa la respuesta al tratamiento.

La expansión insuficiente del pulmón, el atrapamiento pulmonar (con acortamiento de las adherencias) y la evolución a un empiema (si se infecta el exudado) son complicaciones habituales en los exudados mal manejados. También puede haber colapso pulmonar prolongado y consolidación restrictiva si se forman tabiques fibro-torácicos. En derrames neoplásicos avanzados, la recurrencia puede condicionar muchas hospitalizaciones y deteriorar gravemente la calidad de vida. El shock hipovolémico es muy inusual, pero podría presentarse en hemotórax masivo. La disnea crónica y la depresión son secuelas no descartables si el manejo es tardío o inefectivo.

La prevención se apoya en el control de enfermedades cardíacas, hepáticas y renales para evitar trasudados. En el ámbito infeccioso, la vacunación neumocócica e influenzal, el tratamiento precoz de neumonías y la vigilancia de posibles complicaciones en pacientes de riesgo disminuyen la probabilidad de derrames parapneumónicos. Las rutinas de trabajo y seguridad en procedimientos torácicos o abdominales ayudan a evitar derrames iatrogénicos. Para la tuberculosis, el cribado e inicio temprano del tratamiento de TB latente reducen el riesgo de pleuritis tuberculosa. La educación del paciente y el seguimiento médico regular siguen siendo pilares fundamentales.