Neumotorax

Existen varias clasificaciones del neumotórax. El neumotórax espontáneo primario ocurre sin enfermedad pulmonar previa, a menudo en individuos con bulas apicales, mientras que el neumotórax espontáneo secundario surge en el contexto de EPOC, fibrosis quística, tuberculosis u otras patologías. El neumotórax traumático se relaciona con heridas penetrantes o fracturas costales, y el iatrogénico deriva de intervenciones médicas. Por otro lado, el neumotórax a tensión es una urgencia en cualquiera de estos subtipos, ya que incrementa la presión intrapleural con cada inspiración, desplazando el mediastino y comprometiendo el retorno venoso al corazón.

Los neumotórax espontáneos primarios se asocian con la rotura de pequeñas vesículas o bulas subpleurales, con mayor frecuencia en fumadores y personas de hábito longilíneo. En los secundarios, las enfermedades crónicas (EPOC, bronquiectasias, neumonías necrotizantes) fragilizan el tejido pulmonar. Las causas traumáticas abarcan golpes en el tórax, heridas penetrantes por objetos o armas, accidentes de tráfico y complicaciones de cirugías. El neumotórax iatrogénico suele aparecer tras una punción de la pleura, ventilación mecánica con presiones elevadas o incisiones torácicas mal selladas.

El síntoma principal es la disnea de inicio súbito, acompañada de dolor torácico punzante que se intensifica con la respiración o la tos. El paciente puede presentar taquipnea, ansiedad, palidez y sudoración. En un neumotórax pequeño, la disnea puede ser moderada. Pero si es grande o a tensión, se presentan signos de insuficiencia respiratoria y compromiso hemodinámico (hipotensión, taquicardia extrema, cianosis). La auscultación revela ausencia o disminución marcada del murmullo vesicular sobre la zona afectada, y la percusión es hiperresonante. En el neumotórax a tensión, puede observarse un desplazamiento mediastínico contralateral y distensión de las venas del cuello.

La radiografía de tórax en proyección posteroanterior y a veces lateral detecta la presencia de aire libre en la cavidad pleural, con una línea pleural visible y ausencia de trama vascular periférica. La TC torácica puede ser necesaria si hay duda diagnóstica o para evaluar bullas subyacentes. El ultrasonido torácico también es sensible para observar el deslizamiento pleural (que se pierde en el neumotórax). La gasometría arterial puede evidenciar hipoxemia, y se monitoriza al paciente en busca de signos de tensión o deterioro rápido. El diagnóstico diferencial incluye grandes bullas enfisematosas o estenosis de bronquios importantes que simulen colapso.

En neumotórax pequeño y asintomático, puede bastar la observación y el control radiológico periódico, ya que el aire se reabsorbe espontáneamente en días o semanas. Si es sintomático o más extenso, se recurre a la colocación de una sonda de drenaje torácico con sello de agua para permitir la salida de aire y la reexpansión pulmonar. Algunos casos requieren aspiración simple con jeringa y válvula unidireccional. En el neumotórax a tensión, la descompresión inmediata con aguja gruesa en el segundo espacio intercostal anterior es vital antes de colocar el tubo. Para neumotórax recurrentes, se valora la pleurodesis química o la cirugía videotoracoscópica, suturando las bullas y sellando la pleura para evitar recidivas.

Un neumotórax grande o mal manejado puede evolucionar a un neumotórax a tensión, con riesgo inminente de colapso cardiovascular. Las recidivas son frecuentes, sobre todo en pacientes fumadores o con enfermedades pulmonares crónicas. El empiema pleural puede surgir si se infecta la cavidad durante la colocación del drenaje. En lesiones de gran magnitud, la reparación quirúrgica con resección de bullas y sellado de la pleura no está exenta de riesgos como sangrado, fístulas broncopleurales o infecciones posquirúrgicas. La limitación respiratoria crónica se presenta cuando existe un daño subyacente significativo en el parénquima pulmonar.

En neumotórax espontáneo primario, la supresión del tabaco reduce sustancialmente la probabilidad de rotura de bulas. Los controles radiográficos en individuos con antecedentes de neumotórax o anomalías pulmonares detectan bullas gigantes que podrían operarse profilácticamente. Las normas de seguridad en trabajos con riesgo de neumotórax traumático y la formación continua del personal sanitario sobre procedimientos torácicos minimizan el riesgo de neumotórax iatrogénico. En pacientes con EPOC y patologías intersticiales, la adherencia al tratamiento y la monitorización periódica pueden anticipar la aparición de neumotórax secundario.