Fisura y fístula de las regiones anal y rectal

En las fisuras anales, se distingue la aguda (menos de 6 semanas de evolución, bordes limpios) y la crónica (bordes fibrosos, presencia de papila anal hipertrófica o colgajo sentinela). Las fístulas se clasifican según su trayecto (intersfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana, extrasfinteriana) y pueden ser simples o complejas, dependiendo del número de orificios externos y la relación con los esfínteres. Muchas fístulas se originan tras un absceso anal que drena espontáneamente.

La fisura anal primaria a menudo se relaciona con el trauma local (heces duras, estreñimiento crónico) que genera una herida en la mucosa. El aumento del tono del esfínter anal interno perpetúa la lesión al disminuir el flujo sanguíneo. Las fístulas se desarrollan tras la formación de abscesos perianales, secundarias a obstrucciones de las glándulas anales o a patologías como Crohn, tuberculosis o actinomicosis. También pueden ser consecuencia de cirugía previa, radiación o infecciones crónicas. Los pacientes inmunodeprimidos presentan mayor riesgo.

La fisura anal produce dolor punzante y lacerante, sobre todo durante la evacuación, acompanhado de sangrado escaso (hilos de sangre en papel higiénico). El dolor puede persistir horas después de defecar. En las fístulas, el síntoma predominante es la supuración o secreción crónica por un orificio en la piel perianal, con prurito e irritación local. Puede haber dolor si hay inflamación o absceso asociado. Algunas fístulas internas son asintomáticas hasta que drenan o se complican con infecciones recurrentes.

La inspección anal y perianal revela la fisura (usualmente en la línea media posterior) o el orificio externo de la fístula. La anoscopia y la exploración digital anal pueden confirmar la localización y evaluar el esfínter. En fístulas complejas, la ecografía endorrectal o la resonancia magnética facilitan la identificación del trayecto y la relación con el esfínter anal. En fisuras atípicas o fístulas secundarias, se investiga Crohn u otras enfermedades sistémicas con estudios complementarios (colonoscopia, biopsias).

La fisura anal aguda se maneja con medidas conservadoras: ablandadores de heces, baños de asiento tibios y pomadas que reduzcan el tono esfinteriano (nitroglicerina, calcioantagonistas). Si persiste (fisura crónica), puede requerirse una esfinterotomía lateral interna para favorecer la cicatrización. En las fístulas, la terapia es quirúrgica en la mayoría de casos (fistulotomía o colocación de setones) para drenar y permitir la curación del trayecto. En casos complejos, se combinan técnicas avanzadas o colgajos de avance. La antibioterapia se utiliza si hay infección concomitante.

Una fisura anal no tratada puede cronificarse, con dolor recurrente y sangrados repetidos. La hipertonía esfinteriana y el espasmo perpetúan la lesión. En fístulas, la supuración crónica erosiona los tejidos, originando nuevos trayectos, abscesos o incluso septicemia en inmunodeprimidos. Las intervenciones quirúrgicas mal planificadas pueden causar incontinencia anal parcial. Algunos pacientes experimentan reticencia social por dolor, supuración o mal olor. En la enfermedad de Crohn asociada, la evolución es más tórpida, con altas tasas de recurrencia.

Para la fisura anal, la prevención pasa por evitar el estreñimiento, mantener adecuada ingesta de fibra y líquidos, y mejorar los hábitos de higiene anal. En las fístulas, el drenaje oportuno de abscesos y el control de patologías inflamatorias (Crohn) reducen la formación de trayectos persistentes. La observación temprana de cualquier síntoma perianal (dolor, secreción) y la consulta médica inmediata previenen complicaciones mayores. También se recomienda evitar traumatismos anales y prácticas de riesgo sin lubricación adecuada.